防范保险欺诈案件风险 监管预警加强异地就医核赔管控

消息来源:上海证券报 记者近日从业内获悉，近期，国内有保险公司内部稽核时发现，城乡居民大病保险业务下称大病保险个别异地就医大额赔案，存在患者不同、病种不同，但住院费用清单雷同的情况，疑似保险欺诈 经保险公司外调取证，赔案所涉患者无住院诊疗记录 目前，犯罪嫌疑人已向公安机关自首，案件侦办正在进行 该案中，存在嫌疑人内外勾结，利用公司内部管控漏洞诈骗大病保险基金的情况 大病保险是一项政策性业务，属于基本医疗保障范畴 监管部门在通报中明确表示，各保险公司要切实加强理赔管控，维护大病保险基金安全，守住百姓的救命钱 要加强大病保险理赔的内部稽核，定期核查关键环节、高风险领域，对重大疑难赔案实现事后稽核全覆盖 要加强理赔岗位人员警示教育与合规培训，提高风险识别能力和合规执业理念 。